Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Wohnanschrift

Was für Beschwerden haben Sie (können Sie Ihre Beschwerden beschreiben)?

Strahlen die Schmerzen/Beschwerden aus? (z.B. in die Schulter/Arm oder Oberschenkel/Unterschenkel)

Seit wann bestehen diese Beschwerden?

Gibt es bereits MRT / CT – Bilder oder ein Röntgenbild? Bitte hier auswählen...janein

Bei welchen Bewegungen haben Sie Probleme – Welche Alltags-Dinge fallen Ihnen momentan schwer?

Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? Bitte hier auswählen...janein

Wenn ja, welche Medikamente?

Gibt es Nebenerkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes, Herz-Kreislauf- oder Lungenprobleme? Bitte hier auswählen...janein

Wenn ja, welche Nebenerkrankungen?

Wurde bei Ihnen Osteoporose festgestellt? Bitte hier auswählen...janein

Benutzen Sie Hilfsmittel (Rollator, Rollstuhl, …)? Bitte hier auswählen...janein

Wenn ja, welche Hilfsmittel?

Was für eine Verletzung haben Sie?

Wie ist diese entstanden?

Welche medizinischen/ärztlichen Maßnahmen wurden bereits ergriffen?

Müssen Sie zu einem bestimmten Wettkampf wieder fit werden? Bitte hier auswählen...janein

Wenn ja, wann findet dieser statt?

Datenschutz Datenschutz Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.